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Fiche de renseignements 2015/2016

Fiche de Renseignements FFR

(à remettre au secrétaire du Skrank ou à votre éducateur)

Ecrire en Lettre Majuscule

Nom de l’enfant : ………………………………………………………………………………….

Prénom de l’enfant : ………………………………………………………………………………

Date de naissance : ………………………………… Nationalité : ……………………………..

Sexe : ? Masculin ? Féminin

 

Ces informations sont garantes de votre affiliation à la FFR.
Elles doivent être rigoureusement identiques aux justificatifs d’identité.

 

Lieu de Naissance : …………………………….………. Code Postal de Naissance : ……..………

(99 999 si Etranger)

N° de Sécurité Sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (obligatoire)

 

Coordonnées principales:

Adresse : …………..…………………………..……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Code Postal : ………………………… Ville : …………….………………………..……………………

 

Téléphones :

 

Domicile : …………………………………... Liste Rouge : ? OUI ? NON

Portable :………………………………...….

Professionnel :………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………………….….

Merci de nous communiquer votre adresse email!
Cela permet aux administratifs de vous transmettre efficacement, les informations administratives importantes concernant vos enfants.

Autorisations CNIL : ? Oui ? Non

 

Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné au suivi des membres affiliés à la Fédération et à la gestion de licences. A ce titre, le site a fait l’objet d’une déclaration réglementaire à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). Si vous choisissez Non, les informations ne pourront pas être utilisées à des fins commerciales, associatives ou humanitaires.

nov.
U S Acignolaise
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Douarnenez R A C
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déc.
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